innfuru　　　　　　　　　　　　　wakuﾜｸﾁﾝ　　　　　

令和　　年度の案内

予診票印刷へ　　　　　　　　　　

・往診（お一人税込〜3,800円）での接種（２0名様から）もお受けしております。　
料金は別途ご相談に応じますのでFAX、メールにてお問い合わせください。

【ご予約の際は下記の項目を必ずご明記ください。】

�@担当者のお名前と連絡先、電話番号、メール、往診先住所

�A人数　6ヶ月〜13歳未満(2回接種)と札幌市在住の65歳以上を分けてください。

�B接種希望曜日・時間帯、土曜日曜祝日の可不可、早朝、夜間の希望

�C東振協の補助をご利用の場合はその旨と補助金額を必ずご明記下さい。名簿
などが必要です

�D支払い方法　現金　事前振込　電子マネー　クレジットカード（ダイナース、アメ
ックスを除く）JCB他各種使えます

1月以降についてはワクチン供給の間は接種を行いますのでご予約をお受けしま
す。ワクチンの不足が見込まれる際はご連絡致します。

・接種御希望のご予約はお電話でもお受け致します。お問い合わせいただいた
場合は電話予約料金となります。

・接種希望時間の15分で時間を指定しますので時間に合わせてさせて来院してく
ださい。 御希望の時間帯に空きがない場合、日程、お時間の変更をお願いしま
す。

予め御了承下さい。

インフルエンザワクチンのお問い合わせは、メール　 　でお願いします。

・各種ワクチンご予約の際は下記の項目をご明記ください。

　�@氏名・フリガナ（接種希望者全員分）

　�A生年月日・年齢

　�B接種希望　ワクチン名と日時

　�Cお電話番号